Síndrome de Dolor Regional Complejo (CRSD): evidencia del tratamiento en terapia ocupacional y fisioterapia.

Claude Bernard fue el primero en mencionar, en 1851, este síndrome de dolor neuropático (1), aunque otros autores citan a Hunter como el primero  que lo describió, en 1766. (3)

El CRPS (o SDRC con siglas españolas), es una enfermedad neurológica que tiene lugar después de un traumatismo o lesión neurológica periférica, afectando a una extremidad. Se trata de un cuadro de dolor e incapacidad funcional como consecuencia de una lesión, cuyos signos y síntomas son exacerbados respecto al origen causal. También se acompaña de cambios anatómicos en la extremidad (edema, sudoración, alteraciones tróficas, etc.). (2)

La IASP define el SDRC como una variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un 

deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo. (3)

No siempre se presentan factores desencadenantes, pero estos pueden ser desde traumatismos menores (esguinces o fracturas) hasta un accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, lesiones neurológicas por contusión o aplastamiento, o incluso causas yatrogénicas (reumatismo gardenálico, tratamiento con algunos fármacos...). (3)

Factores de diagnóstico y  signos y síntomas asociados en el CRPS (1):

Al no existir criterios homologados, el diagnóstico se basa en criterios clínicos. Un diagnóstico precoz determina en gran medida el resultado del tratamiento.

1. Sensibilidad: 

    Signos de hiperalgesia.

    Hiperestesia.

    Alodinia: dolor continuo, desproporcionado a cualquier situación (contacto ligero,             presión profunda o al mover la articulación). Se suele describir como quemante y               difuso.

2. Temperatura asimétrica. Piel caliente o fría.

    Signos y síntomas de cambio de color de la piel (por ejemplo, cianosis, palidez)

3. Signos y síntomas de edema.

    Sudoración: cambios en la sudoración o asimetría.

4. Signos y síntomas de disminución de amplitud de movimiento.

    Alteración en la función motriz: temblor, debilidad, distonía)

    Signos y síntomas de alteración del trofismo: alteraciones tróficas y vasomotoras, atrofia muscular y ósea, hiperqueratosis, fribrosis, hipertricosis, pérdida de pelo, etc.

Para el diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo, se requiere que, en el momento de la valoración, se cumpla el signo de dolor continuo, y por lo menos un signo de las siguientes categorías: sensibilidad, vasomotor, sudoración o edema, movilidad y trofismo, o que no haya ningún otro diagnóstico que explique mejor los síntomas y signos observados. (1)
Hay que tener en cuenta que también puede dar lugar a alteraciones psicológicas, como consecuencia del dolor y la discapacidad que genera. Además, uno de los factores que se contemplan como predisponentes son este tipo de componentes (ansiedad, depresión, irritabilidad...).

Subtipos de CRPS

-  CRPS I (antes, distrofia simpático refleja). Está asociado a un estado neurogénico funcional. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración.
- CRPS II (antes, causalgia): existen pruebas diagnósticas de una lesión neurológica estructural.
-  CRPS-NOS* (not otherwise specified): concuerda parcialmente con los criterios de CRPS, y no puede explicarse mejor con otra hipótesis.

Tratamiento

En 1997 se creó un consenso como una guía de tratamiento para el CRPS. Todas las intervenciones se focalizarían principalmente en la rehabilitación funcional, dejando el uso de medicación, bloqueos nerviosos y psicoterapia para pacientes que no progresan en un algoritmo funcional: (1)

1. Reactivación, baños de contraste, normalización de la sensibilidad, terapia de exposición (terapia psicológica).

2.  Control del edema, flexibilización activa, fortalecimiento isométrico, corrección de alteraciones posturales, diagnóstico y tratamiento de dolor miofascial secundario.

3. Método de estrés por carga, fortalecimiento isotónico, amplitud de movimiento pasiva y suave, acondicionamiento aeróbico general, normalización postural y equilibrio.

4. Ergonomía, terapias de movimiento, normalización del uso de la extremidad, rehabilitación funcional y motivacional.

Las técnicas de restauración funcional están dirigidas al procesamiento central alterado: una progresión gradual desde la activación de la corteza pre sensoriomotora (Por ejemplo, a través de la visualización motriz y discriminación táctil, o la terapia en espejo) a movimientos activos, primero suaves y después con peso, actividades funcionales, baños de contraste, etc.

Un principio básico en esta guía de intervención interdisciplinar es que si el paciente no progresa en un tiempo razonable en los pasos marcados, se añade otro tipo de tratamiento de forma progresiva: por ejemplo, en casos de alodinia muy severa, kinesiofobia (miedo patológico a realizar determinados movimientos), depresión, etc., estarían indicadas terapias de bloqueo nervioso, medicación para el dolor, o terapia psicológica, aunque lo habitual es combinar todos los tratamientos, especialmente en las primeras fases de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico se basa en analgésicos, antidepresivos tricíclicos, vasodilatadores, anticonvulsivantes, antiinflamatorios no esteroideos,  etc. (2)
Bloqueos nerviosos: el bloqueo del ganglio estrellado no tiene resultados concluyentes respecto a su eficacia. El bloqueo epidural continuo, que se realiza después de un bloqueo positivo del ganglio estrellado, es efectivo contra el dolor y el edema. 
La simpatectomía está indicada en aquellos casos en los que los bloqueos nerviosos son efectivos pero sus efectos son de corta duración.
La estimulación eléctrica medular actúa sobre el dolor y los síntomas vasomotores.

Terapia ocupacional

Moseley diseñó un programa de Grade Motor Imagery para activar secuencialmente la corteza premotora y la corteza motora primaria, a través del trabajo de la lateralidad, la visualización y la Mirror Therapy. Esto, para muchos investigadores, consigue disminuir la kinesiofobia, aumentar la inhibición y restaurar el equilibrio sensoriomotor. 

Después de implementar este tratamiento, los siguientes objetivos son minimizar el edema, normalizar la sensibilidad, promover un posicionamiento normal y aumentar la función de la extremidad para conseguir la máxima independencia, a través de las siguientes técnicas:
- Férulas funcionales: en casos severos, para mejorar la circulación en el área y facilitar un buen posicionamiento de la extremidad durante el proceso rehabilitador.
- Movimientos activos suaves.
- Control del edema, a través de técnicas como la movilización (también puede utilizarse el vendaje o el kinesiotape).
- Técnicas de desensibilización.
- Programa de estrés por carga, compuesto por dos principios: scrubbing, que consiste en utilizar un cepillo de madera con la extremidad en apoyo (en miembro superior en posición cuadrúpeda, en miembro inferior en sedestación alta), y llevarlo hacia delante y a la posición inicial, en ejercicios progresivos en frecuencia y duración; carrying, que consiste en carga de objetos en el miembro afectado, durante la bipedestación o la marcha. La progresión se realiza a tolerancia del paciente. Posiblemente en España este programa entraría también dentro del tratamiento de fisioterapia.
- Trabajo de la amplitud de movimiento, la fuerza y la destreza: a través de tareas funcionales y la facilitación neuromuscular propioceptiva.
- Ergonomía y control postural.
- Entrenamiento de las Actividades de la Vida Diaria.

Fisioterapia

El fisioterapeuta puede ayudar al paciente a aumentar su rango articular, su flexibilidad y su fuerza, a través de un ejercicio progresivo. Colaborando con el terapeuta ocupacional para conseguir objetivos funcionales, el fisioterapeuta intenta mejorar todas las actividades de la vida diaria mediante el trabajo motor, como la reeducación de la marcha en CRPS de miembro inferior.
Está generalmente aceptado que la fisioterapia debe ser realizada dentro de los umbrales de tolerancia del paciente, y nunca cuando la extremidad no tiene sensibilidad (por ejemplo después de un bloqueo nervioso) o tiene una hipoestesia pronunciada.
Una ejecución inapropiadamente agresiva puede generar mucho dolor, edema y fatiga, y exarcerbar la inflamación y los síntomas simpáticos del CRPS. El uso de dispositivos de movilidad articular asistida, la inmovilidad o la aplicación prologada de hielo también pueden empeorar la sintomatología.

El principal objetivo en el protocolo de fisioterapia, según Oerlemans, es capacitar al paciente para conseguir el mayor control posible sobre sus síntomas.
- Enseñar cómo evitar los "estresores": demasiada inactividad o ejercicio excesivo, por ejemplo. Enseñar al paciente a distinguir cuándo el ejercicio es "demasiado" exigente y cuándo es "demasiado poco".
- Aumentar gradualmente la fuerza, sensibilidad, carga de peso.
- Enseñar técnicas de relajación y pautas de descanso.
- Terapia de exposición al dolor: ejercicios progresivos utilizando técnicas de fisioterapia para funciones corporales específicas.

- Técnicas de hidroterapia, TENS, acupuntura, etc.

Evidencia de la eficacia de la fisioterapia y la terapia ocupacional en la CRPS

Varios autores, como Baron y Wasner, o Birklein, argumentan la importancia de la fisioterapia y la terapia ocupacional en el tratamiento de la CRPS. Existen guías de tratamiento multidisciplinar que hablan de los efectos beneficiosos de la fisioterapia y la terapia funcional, concluyendo que son la base de un tratamiento eficaz del dolor.

La rehabilitación funcional pone su énfasis en la actividad física, la normalización de la sensibilidad y la normalización del tono simpático, con una progresión desde las intervenciones menos invasivas hasta la rehabilitación completa en todos los aspectos de la vida del paciente. Aunque los datos de estudios que avalan este tipo de intervención son aún modestos, sí muestran una evidencia científica sobre la importancia de la terapia funcional en la CRPS. Por ejemplo, varios estudios sugieren que pacientes con CRPS se beneficiaron de distintas técnicas de fisioterapia, incluyendo la terapia de estrés por carga y técnicas isométricas. Oerlemans el al., que estudiaron a pacientes con CRPS en miembro superior, concluyeron que tanto la terapia ocupacional como la fisioterapia eran eficaces en el manejo del dolor, la restauración de la movilidad y la reducción del deterioro. También Daly y Bialocerkowski hablan de la eficacia del manejo del dolor a través de la fisioterapia, combinada con la intervención médica, frente al grupo control.  En otro estudio, el 92% de los niños con CRPS con criterios de CRPS redujeron o eliminaron su dolor después de recibir terapia con movimiento activo. (1)

Los cambios en el procesamiento central, así como la heminegligencia están relacionados con este síndrome. Moseley sugiere que los elementos del CRPS indican un desequilibrio en los estímulos aferentes y su representación central, proponiendo la GMI (Graded Motor Imagery) para repararlo. Daly y Bialocerkowski apoyan con evidencia la eficacia de la GMI combinada con tratamiento médico. También la Terapia con Espejo, o Mirror Therapy, ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor a largo plazo.

Las tareas motrices, combinadas con técnicas de desensibilización y feedback propioceptivo, también han tenido resultados positivos en la reducción del dolor y la normalización de la propiocepción. Existe evidencia, según un estudio de Pleger el al., de que las técnicas de desensibilización producen cambios a nivel de la corteza sensitiva.

Bibliografía

1. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines: Harden RN el al. Pain Medicine 2013;
2. Síndrome de Dolor Regional Complejo. Tratamiento: Rodríguez- López MJ. Dolor neuropático. Reunión de Expertos. Cátedra Extraordinaria del Dolor "fundación Grünenthal" de las Universidad de Salamanca 2002;
3. Valoración del Síndrome de Dolor Regional Complejo: Benito. Artuzamonoa JM. Instituto de Formación Continua, Universidad de Barcelona.

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Terapia acuática: método Halliwick

Método Halliwick

La Terapia Acuática Halliwick^® (HAT) es un  programa de  (re)aprendizaje  motor  en el agua,  centrado en objetivos de los niveles CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, discapacidad y la salud), utilizando sus posibilidades mecánicas. HAT está basado en la evidencia y utiliza todos los elementos del razonamiento clínico. Además del CIF, sus objetivos siguen el llamado Programa de Diez Puntos y se basan en la mecánica de fluidos.

El concepto fue creado por James Mc Millan, ingeniero de mecánica de fluidos. Como cofundador de la Fundación Halliwick, la Asociación Internacional Halliwick y la IATF (Red Internacional de Terapia Acuática), destaca Johan Lambeck, fisioterapeuta y especialista en Terapia Acuática.

Mecánica de fluidos

La propia naturaleza del agua facilita a los pacientes la libertad de movimiento frente a las fuerzas a las que están sometidos fuera de ella. La intervención con HAT utiliza las propiedades mecánicas del agua como fluido:

- Turbulencia: la turbulencia aporta resistencia, de manera que provoca desequilibrios en el paciente.

- Flotabilidad: esta propiedad ofrece estimulación al sistema vestibular y a los procesos de integración sensorial, permitiendo que el paciente pueda cambiar de posición más fácilmente

- Efecto metacéntrico: las fuerzas de flotabilidad y de la gravedad facilitan efectos rotacionales, que se pueden utilizar, por ejemplo, para aumentar la carga.

Evaluación con CIF

La evaluación H ICF  (ver) se basa en la escala WOTA 2. La primera aún no cumple los requisitos para la validez científica, pero se relaciona con algunos puntos del CIF y ha sido completada con puntos de la evaluación de James Mc Millan.

Evaluación con escalas WOTA 1 y WOTA 2

Las escalas Water Orientation Test Alyn 1 y 2 son pruebas para la evaluación del ajuste y la función en el comportamiento acuático.

WOTA 2, la primera que se creó, evalúa, basándose en el método Halliwick, a los nadadores que pueden comprender y ejecutar instrucciones, mientras que WOTA 1 evalúa a aquellas personas que tienen capacidades funcionales limitadas, alteraciones cognitivas, o también a niños sanos hasta los 3 ó 4 años. En ellas se valoran actividades en el agua como soplar burbujas por la boca, la disposición a entrar en el agua, caminar a lo largo de la piscina, sentarse en el agua, control del equilibrio y movimiento, etc.

Programa de diez puntos

Basándose en esta valoración, se establecen unos objetivos y metas con el Programa de diez puntos, que comprende lo siguiente:
Basándose en esta 
- Ajuste Mental
- Control de Rotación Sagital
- Control de Rotación Transversal
- Control de Rotación Longitudinal
- Control de Rotación Combinada
- Empuje/ inversión mental
- Equilibrio en calma
- Deslizamiento con turbulencia
- Progresión simple
- Movimiento básico de Halliwick

Los vídeos de cada punto se pueden ver en este enlace.

Otros métodos de terapia acuática

Halliwick no es el único método de tratamiento en el agua. Aunque ya hablaremos de la terapia acuática en general más adelante, hay que mencionar los siguientes:

- Ai Chi (Tai Chi adaptado al agua)
- Watsu (basado en el Zen Shiatsu)
- Método Feldenkrais (un proceso de aprendizaje somático a través de la toma de conciencia del movimiento)
- Método de los anillos de Bad Ragaz (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en el agua)

Nuevas tecnologías: Wii y Kinect

Desde hace dos años hemos estado trabajando en lesión medular, traumatismo craneoencefálico y otras patologías neurológicas, incluso traumatológicas, con la consola Wii de Nintendo y, más recientemente, con la consola Kinect de Xbox.

No somos los primeros, ya hay unos cuantos estudios que demuestran el beneficio del uso de la consola Wii o de actividades de realidad virtual en un marco rehabilitador: Laver (2011) sugiere una mejora en MMSS y AVD. Mouawad (2010), Saposnik (2011), Celinder (2012), Hurkman (2011) confirman un aumento de la motivación, un incremento de los niveles de actividad y promoción de una vida saludable, así como mejora de la fuerza, capacidad cardiovascular, equilibrio y coordinación.

El funcionamiento de la Wii consiste en una barra de sensores de infrarrojos que recogen el movimiento a través del mando. Esto supone un feedback inmediato, ya que, aunque no en todos los juegos, el usuario puede ver cómo su personaje se está moviendo a tiempo real, ya sea con una barra de energía, directamente viendo a su Mii (avatar creado a partir de una amplia variedad de rasgos físicos), con puntuaciones en la pantalla, colores, etc.

¿Cuáles son los objetivos que se pueden marcar en nuestro trabajo con estas consolas? Esto depende de la patología y el problema principal: la misma actividad, en este caso un juego concreto de Wii, como Wii Sports, Just Dance o Zumba, puede desarrollar los siguientes componentes, según cómo llevemos a cabo el entrenamiento:

•Balance articular y muscular

•Coordinación

•Destreza

•Velocidad de movimiento

•Tolerancia al esfuerzo

•Equilibrio

•Control postural

•Integración visomotriz

•Otras

Pero en otro tipo de patologías, por supuesto, se podrán tener como objetivos otras
componentes, como la lateralidad, el esquema corporal, el tono muscular, control motor,
la transferencia de cargas en miembros inferiores, etc.

En mi opinión, merece mención especial Wii Fit, que permite a la persona jugar sobre una tabla, la BalanceBoard, y es ideal para el trabajo de transferencia de cargas, equilibrio, lateralidad, control postural y esquema corporal. Se puede entrenar en bipedestación, y en algunos juegos en sedestación sobre la tabla. Es un trabajo muy selectivo al que veo potencialmente grandes beneficios, el tiempo que he podido trabajar con él.

¿Qué ventajas encontramos entonces? Desde nuestra experiencia puedo decir que hay beneficios físicos (como los anteriormente mencionados), pero no sólo eso.Desde terapia ocupacional se puede trabajar en múltiples posiciones en función del objetivo de nuestro paciente. Por ejemplo, en una tetraplejia de nivel C6 ASIA A, podemos trabajar, con el mismo juego de tenis de mesa, o bien los movimientos funcionales de la musculatura residual del miembro superior (hombro, codo y extensión de muñeca), si la persona entrena en sedestación en su silla, o bien podremos trabajar el equilibrio de tronco si la misma actividad se realiza en sedestación en camilla sin apoyo de la espalda. Esta versatilidad facilita la labor del terapeuta así como que permite variaciones en el proceso rehabilitador del paciente, y así no caer en la rutina. Y no sólo la variedad de posiciones, que permiten intervenir directamente al terapeuta en la actividad, sino las posibles adaptaciones que se pueden hacer a los mandos (a través de manoplas, casco, cinchas, etc.)

Al tratar el objetivo de forma lúdica, la actividad se hace más entretenida, y por ello creemos que existe una mayor motivación cuando se propone esta forma de trabajo. Además, ese feedback del que hablaba anteriormente, los resultados en forma de puntuación, el paso a niveles superiores, etc., promueven que la persona tenga más ganas de volver a jugar y, por lo tanto, que adquieran un mejor vínculo con el tratamiento (adherencia o adhesión al tratamiento). Y, evidentemente, esto supone una nueva alternativa de ocio para el usuario, que incluso llega a comprar el producto para jugar en su casa.

¿Qué hay de malo entonces? Todo tiene sus inconvenientes, y yo no soy comercial de Nintendo, así que puedo decir que sería ideal poder regular y elegir tanto los niveles como la velocidad del movimiento; el uso de botones, que siempre dificulta el uso a las personas que no tienen movilidad digital, y la combinación siempre o casi siempre de varias articulaciones, sin poder elegir dejar una "aparte".Que el mando sea más o menos sensible puede considerarse tanto como ventaja como un inconveniente, ya que beneficia al que tiene un control motor pobre pero perjudica al que tiene que trabajar movimientos más precisos. 

Y, por supuesto, siempre será considerada como un elemento de rehabilitación en el momento en el que sea el terapeuta el que enfoque y plantee el juego de forma que se trabajen los objetivos marcados en la planificación del tratamiento.

Con  Kinect, he de decir que no tengo tanta experiencia con ella como con Wii. De momento, parece menos accesible para usuarios en silla de ruedas, ya que le resulta complicado detectar a la persona cuando está sentada, incluso si está sentada en una silla normal. Además, muy pocos juegos permiten al usuario jugar sólo con los miembros superiores. 
Por otro lado, el hecho de que no exista mando, sino que los sensores detectan directamente los movimientos de la persona, hacen que el feedback sea excelente, a tiempo real. Para personas que pueden permanecer en bipedestación, me parece un medio excelente para trabajar el equilibrio, coordinación, esquema corporal, integración sensoriomotriz, velocidad de movimiento, tolerancia al esfuerzo, control postural, lateralidad, etc. (en cuanto a beneficios físicos).

Al igual que Wii, integra movimientos muy funcionales, que combinan varias articulaciones y grupos musculares, algo esencial a la hora de trabajar actividades de la vida diaria, en las que me atrevería a decir que nunca utilizamos un solo músculo de forma selectiva, sino un conjunto de ellos que dependen a su vez de la estabilización de otros.
Por otra parte, también tiene la opción de jugar con varias personas a la vez, al igual que algunos juegos de Wii, con la diferencia de que Kinect no permite que haya otra persona cerca ajena al juego, en este caso el terapeuta, que debería poder tener la posibilidad de acercarse al paciente para poder corregir, facilitar, o incluso proteger en el caso de que exista riesgo de caída.

Conclusiones: ambas consolas permiten trabajar desde la terapia ocupacional y la fisioterapia componentes físicos, dentro de un plan de tratamiento y bajo la supervisión del terapeuta, en un contexto motivador que favorece la adhesión al tratamiento, sobre todo en procesos de rehabilitación de larga duración. 

Más información:
- Podéis consultar el artículo Realidad Virtual Aplicada en Rehabilitación: la Wii™ como Herramienta de Terapia Ocupacional en Personas con Lesión Medular, presentado en el reciente congreso DRT4all de 2013 (V Congreso Internacional de Diseño, Redes de investigación y Tecnología para todos). Autores: Marta Pérez Seco, Belén Gómez Saldaña, Almudena Redondo Sastre. Departamento de Terapia ocupacional. Fundación del Lesionado Medular, Madrid.

- También podéis consultar a David Mizukubo, con quien tuve el placer de trabajar también en este proyecto.

- Otro blog que habla específicamente de rehabilitación con Wii es WiiHab (advierto que está en inglés).

- Nuestras compañeras de Red Menni de Daño Cerebral y María Plasencia (@maria_pla_ro) , que compartió su experiencia con nosotros en las Jornadas de Bajo Coste de Albacete en 2012.
- Más artículos: Mejora de habilidades en pacientes con ACV