¿Son efectivas las férulas?

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Todo terapeuta ocupacional que trabaje en rehabilitación física ha confeccionado o prescrito alguna vez una férula. De hecho, es incluso una de nuestras marcas de identidad.

En mi práctica clínica como terapeuta ocupacional, las férulas confeccionadas a medida han sido de gran ayuda a la hora de normalizar el tono muscular, prevenir retracciones musculares, e incluso ganar rango articular. Sin embargo, no siempre dan buenos resultados: en muchas ocasiones no se observan cambios, y en otras, incluso producen efectos negativos, como parestesias, dolor o aumento del tono muscular, aún habiéndose descartado que la férula estuviese en posiciones de compromiso nervioso o de excesivo estiramiento. 

Pero aunque sea una herramienta que aparece con tanta frecuencia en nuestro día a día, no sólo porque nosotros la confeccionemos, sino porque el médico la prescriba o porque el paciente decida adquirirla sin más, ¿conocemos realmente datos objetivos sobre su efectividad? 

Aquí se revisan algunos artículos científicos para conocer la evidencia de las férulas. 

Férulas de muñeca en traumatología y reumatología: 

En estos campos, los estudios encontrados no muestran una evidencia positiva sobre la utilización de ortesis. Por ejemplo, un estudio sobre férulas de inmovilización de muñeca (1) concluyó que la inmovilización con férulas ergonómicas de muñeca provocaba movimientos compensatorios de las articulaciones metacarpofalángicas y carpo- metacarpianas del pulgar y el índice, que resultaron ser perjudiciales en la lesión. También se estudiaron las férulas dinámicas de muñeca en fractura distal del radio (5), en cuyo caso no se encontró una justificación para su uso, y se evidenció el hecho de que no se produce un efecto terapéutico sobre la extensión y flexión activa de muñeca, así como en la desviación radial y cubital. 

En la revisión bibliográfica de  Egan M et al (2), encontraron evidencia significativa de que el uso de férulas de muñeca y mano en artritis reumatoide reducía la fuerza de prensión y la destreza en algunos casos, y que no tenían efecto sobre el dolor, la rigidez matutina, o el rango articular, aunque los pacientes preferían usarlas a no hacerlo. Por otro lado, en la revisión de Kjeken (13) sobre el uso de férulas en artrosis, se habla de una disminución del dolor. 

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Férulas de descanso en neurología:

Lesiones del sistema nervioso periférico: 

El caso de las lesiones del nervio mediano parece que es de los más estudiados, y se pueden encontrar varios estudios que apoyan el uso de férulas. 

En personas con síndrome de túnel carpiano a las que se les aplicó el uso de férulas durante 8 semanas y un programa de educación ergonómica, se encontraron diferencias significativas en la severidad de los síntomas y el estado funcional, respecto al grupo control (4). También se recomienda el uso de férulas cock up combinado con el estiramiento de la musculatura lumbrical (6).

Con la férula cock up (6-8), que aparece en diversos estudios, se demuestra una mayor activación de la musculatura del codo realizando actividades de la vida diaria (excepto en actividades pesadas, en las que se activaba el tríceps braquial), y también una menor capacidad de destreza y fuerza de agarre.  

Lesiones del sistema nervioso central:

Parece que en este campo, las férulas son comúnmente vistas como bastante efectivas, aunque todavía no se ha investigado lo suficiente como para establecer conclusiones claras. 

Varios estudios sobre férulas individualizadas en personas con daño cerebral concluyen que éstas producen efectos beneficiosos: mantenimiento del rango de movilidad articular y reducción del entumecimiento muscular y la espasticidad, y especialmente las férulas de oposición del pulgar en la función de éste. Sin embargo, otros estudios ven menos clara su efectividad, especialmente cuando se aplica en parálisis cerebral infantil, en cuyo caso hay que considerar especialmente si merece la pena teniendo en cuenta el coste y el malestar que puede producir en el niño (10).

Por otro lado, y aunque esto es sólo una opinión, una mano que está en todo momento posicionada en una férula es una mano que no se estimula, que no siente, por lo que hay que considerar en darle "tiempos" de descanso para dar la oportunidad de que se vaya utilizando. 

Como todo, las férulas son una herramienta más, y su uso debe estar condicionado a las características individuales del proceso de intervención de cada persona. Ni debemos negarnos porque sí, ni deberíamos hacerlas por sistema.  Esto no es una revisión bibliográfica ni pretende sacar conclusiones de unos cuantos estudios, pero sí despertar el interés en profundizar un poco sobre el tema, y cuestionarnos el porqué de nuestra práctica. 

Bibliografía

1. Liu CH, Chiang HY, Chen KH: The compensatory motion of wrist immobilization on thumb and index finger performance - kinematic analysis and clinical implications.

2. Egan M et al.: Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1). 

3. Copley J, Kuipers K, Fleming J, Rassafiani M: Individualised resting hand splints for adults with acquired brain injury: a randomized, single blinded, single case design. NeuroRehabilitation. 2013;32(4):885-98.

4. Hall B et al: Investigating the effectiveness of full-time wrist splinting and education in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial.Am J Occup Ther. 2013;67(4):448-59.

5. Jongs RA et al: Dynamic splints do not reduce contracture following distal radial fracture: a randomised controlled trial. Journal of Physiotherapy 2012; 58: 173-80.

6. Baker NA et al: The Comparative Effectiveness of Combined Lumbrical Muscle Splints and Stretches on Symptoms and Function in Carpal Tunnel Syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1-10. 

7. Jung HY, Jung NH, Chang MY:Comparison of Muscle Activation while Performing Tasks Similar to Activities of Daily Livings with and without a Cock-up Splint. J. Phys. Ther. Sci 2013; 25: 1247–1249.

8. Chang MY, Jung NH: Comparison of Task Performance, Hand Power, and Dexterity with and without a Cock-up Splint. J. Phys. Ther. Sci. 2013; 25: 1429–1431. 

9. Adrienne C, Manigandan C: Inpatient occupational therapists hand-splinting practice for clients with stroke: A cross-sectional survey from Ireland. J Neurosci Rural Pract 2011;2:141-9.

10. Jackman M, Novak I, Lannin N: Effectiveness of hand splints in children with cerebral palsy: a systematic review with meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2014;56(2):138-47.

11. Ten Berge SR et al: A systematic evaluation of the effect of thumb opponens splints on hand function in children with unilateral spastic cerebral palsy. Clin Rehabil. 2012; 26(4):362-71. 

 12. Goodman G1, Bazyk S:  The effects of a short thumb opponens splint on hand function in cerebral palsy: a single-subject study. Am J Occup Ther. 1991;45(8):726-31.

13. Kjeken I et al: Systematic review of design and effects of splints and exercise programs in hand osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(6):834-48.

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Las neuronas espejo II: Graded Motor Imagery

Como ya hablamos previamente en el post sobre neuronas espejo, este tipo de células nerviosas se activan al imaginarnos moviendo una parte de nuestro cuerpo, incluso al ver a otras personas realizar un movimiento. Es más, se habla de una activación cortical de las mismas áreas que se activan cuando nos movemos, sólo con que un objeto entre en nuestro campo visual motriz, es decir, dentro de un espacio personal que permita un alcance. Incluso "la representación cortical del espacio corpóreo puede llegar a incluir los instrumentos empleados por el sujeto", según Rizzolatti. Parece simple, pero esto supone un avance y un cambio sustancial en la perspectiva del abordaje rehabilitador del miembro superior en cualquier lesión neurológica. La organización de los campos receptivos visuales de las neuronas tiene una función anticipatoria.

El pionero en utilizar un espejo como terapia fue Ramachandran cuando, al estudiar un caso de dolor de miembro fantasma, se le ocurrió introducir la imagen del lado no amputado a través del reflejo del espejo. Con ello, utilizaba el feedback visual para "contradecir" las señales sensitivas que llegaban del miembro amputado al lóbulo parietal, encargado de ese mecanismo de servocontrol para las señales de movimiento que manda la corteza motora.

El tratamiento a través de las neuronas espejo aún no está totalmente protocolizado. Sin embargo, en muchos estudios se habla del proceso de Graded Motor Imagery, es decir, una visualización motriz graduada.

Basándose en esta activación neuronal con la visualización del movimiento, la Graded Motor Imagery propone lo siguiente:

- Explicit Motor Imagery: se trata de pensar o imaginar nuestro propio movimiento, sin estar realizándolo. la más recomendada es intentar sentir, en primera persona, los propios movimientos y posturas, sin llegar a realizar el movimiento. Se propone imaginar el movimiento en primera persona antes que observar el movimiento de una tercera, ya que se produce mayor activación en la primera opción. 
- Implicit Motor Imagery: mirando una imagen de la mano más afectada o de la menos afectada, decidir cuál de las dos es y mover mentalmente una de las dos, según algunos criterios.
- Mirror Therapy: la colocación del miembro más afectado detrás del espejo, provocando que el reflejo de éste sea la imagen del miembro sano, crea el efecto de que es el afectado el que estamos viendo. Primero, se recomienda empezar con posiciones más estáticas, para luego pasar a movimientos en todo su rango, y a la función.  

La progresión ideal consistiría en los siguientes pasos:

1. Observación de movimientos.
2. Implicit Motor Imagery (discriminación izquierda/derecha)
3. Explicit Motor Imagery

4. Mirror Therapy.
4. Recuperación de la función.

Evidencia científica y Bibliografía

Según las revisiones bibliográficas consultadas, existe evidencia de una mayor recuperación en el uso de la mano utilizando la combinación de terapia convencional y Mirror Therapy en pacientes con accidente cerebrovascular, en el dolor de miembro fantasma y el dolor de CRPS, respecto a la terapia convencional. No hay evidencia de efectos beneficiosos en pacientes con daño cognitivo moderado- severo, pero sí cuando existen déficits leves (El paciente debe poder comprender  y realizar órdenes simples).

- Moseley, Butler, Beames, Giles: The Graded Motor Imagery Handbook. Noigroup Publications (2012).

- Harrison- Beard C: Effectiveness of Mirror Therapy in Recovery of Functional Movement After Stroke. Physical Function CATs (2011).

- Rizzolatti G, Sinagua Corracio: Las neuronas espejo: los mecanismos de la empatía emocional. Ed. Paidos Iberica (2006).

- Ramachandran VS: Lo que el cerebro nos dice. Ed. Paidos Iberica (2012).

Síndrome de Dolor Regional Complejo (CRSD): evidencia del tratamiento en terapia ocupacional y fisioterapia.

Claude Bernard fue el primero en mencionar, en 1851, este síndrome de dolor neuropático (1), aunque otros autores citan a Hunter como el primero  que lo describió, en 1766. (3)

El CRPS (o SDRC con siglas españolas), es una enfermedad neurológica que tiene lugar después de un traumatismo o lesión neurológica periférica, afectando a una extremidad. Se trata de un cuadro de dolor e incapacidad funcional como consecuencia de una lesión, cuyos signos y síntomas son exacerbados respecto al origen causal. También se acompaña de cambios anatómicos en la extremidad (edema, sudoración, alteraciones tróficas, etc.). (2)

La IASP define el SDRC como una variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un 

deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo. (3)

No siempre se presentan factores desencadenantes, pero estos pueden ser desde traumatismos menores (esguinces o fracturas) hasta un accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, lesiones neurológicas por contusión o aplastamiento, o incluso causas yatrogénicas (reumatismo gardenálico, tratamiento con algunos fármacos...). (3)

Factores de diagnóstico y  signos y síntomas asociados en el CRPS (1):

Al no existir criterios homologados, el diagnóstico se basa en criterios clínicos. Un diagnóstico precoz determina en gran medida el resultado del tratamiento.

1. Sensibilidad: 

    Signos de hiperalgesia.

    Hiperestesia.

    Alodinia: dolor continuo, desproporcionado a cualquier situación (contacto ligero,             presión profunda o al mover la articulación). Se suele describir como quemante y               difuso.

2. Temperatura asimétrica. Piel caliente o fría.

    Signos y síntomas de cambio de color de la piel (por ejemplo, cianosis, palidez)

3. Signos y síntomas de edema.

    Sudoración: cambios en la sudoración o asimetría.

4. Signos y síntomas de disminución de amplitud de movimiento.

    Alteración en la función motriz: temblor, debilidad, distonía)

    Signos y síntomas de alteración del trofismo: alteraciones tróficas y vasomotoras, atrofia muscular y ósea, hiperqueratosis, fribrosis, hipertricosis, pérdida de pelo, etc.

Para el diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo, se requiere que, en el momento de la valoración, se cumpla el signo de dolor continuo, y por lo menos un signo de las siguientes categorías: sensibilidad, vasomotor, sudoración o edema, movilidad y trofismo, o que no haya ningún otro diagnóstico que explique mejor los síntomas y signos observados. (1)
Hay que tener en cuenta que también puede dar lugar a alteraciones psicológicas, como consecuencia del dolor y la discapacidad que genera. Además, uno de los factores que se contemplan como predisponentes son este tipo de componentes (ansiedad, depresión, irritabilidad...).

Subtipos de CRPS

-  CRPS I (antes, distrofia simpático refleja). Está asociado a un estado neurogénico funcional. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración.
- CRPS II (antes, causalgia): existen pruebas diagnósticas de una lesión neurológica estructural.
-  CRPS-NOS* (not otherwise specified): concuerda parcialmente con los criterios de CRPS, y no puede explicarse mejor con otra hipótesis.

Tratamiento

En 1997 se creó un consenso como una guía de tratamiento para el CRPS. Todas las intervenciones se focalizarían principalmente en la rehabilitación funcional, dejando el uso de medicación, bloqueos nerviosos y psicoterapia para pacientes que no progresan en un algoritmo funcional: (1)

1. Reactivación, baños de contraste, normalización de la sensibilidad, terapia de exposición (terapia psicológica).

2.  Control del edema, flexibilización activa, fortalecimiento isométrico, corrección de alteraciones posturales, diagnóstico y tratamiento de dolor miofascial secundario.

3. Método de estrés por carga, fortalecimiento isotónico, amplitud de movimiento pasiva y suave, acondicionamiento aeróbico general, normalización postural y equilibrio.

4. Ergonomía, terapias de movimiento, normalización del uso de la extremidad, rehabilitación funcional y motivacional.

Las técnicas de restauración funcional están dirigidas al procesamiento central alterado: una progresión gradual desde la activación de la corteza pre sensoriomotora (Por ejemplo, a través de la visualización motriz y discriminación táctil, o la terapia en espejo) a movimientos activos, primero suaves y después con peso, actividades funcionales, baños de contraste, etc.

Un principio básico en esta guía de intervención interdisciplinar es que si el paciente no progresa en un tiempo razonable en los pasos marcados, se añade otro tipo de tratamiento de forma progresiva: por ejemplo, en casos de alodinia muy severa, kinesiofobia (miedo patológico a realizar determinados movimientos), depresión, etc., estarían indicadas terapias de bloqueo nervioso, medicación para el dolor, o terapia psicológica, aunque lo habitual es combinar todos los tratamientos, especialmente en las primeras fases de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico se basa en analgésicos, antidepresivos tricíclicos, vasodilatadores, anticonvulsivantes, antiinflamatorios no esteroideos,  etc. (2)
Bloqueos nerviosos: el bloqueo del ganglio estrellado no tiene resultados concluyentes respecto a su eficacia. El bloqueo epidural continuo, que se realiza después de un bloqueo positivo del ganglio estrellado, es efectivo contra el dolor y el edema. 
La simpatectomía está indicada en aquellos casos en los que los bloqueos nerviosos son efectivos pero sus efectos son de corta duración.
La estimulación eléctrica medular actúa sobre el dolor y los síntomas vasomotores.

Terapia ocupacional

Moseley diseñó un programa de Grade Motor Imagery para activar secuencialmente la corteza premotora y la corteza motora primaria, a través del trabajo de la lateralidad, la visualización y la Mirror Therapy. Esto, para muchos investigadores, consigue disminuir la kinesiofobia, aumentar la inhibición y restaurar el equilibrio sensoriomotor. 

Después de implementar este tratamiento, los siguientes objetivos son minimizar el edema, normalizar la sensibilidad, promover un posicionamiento normal y aumentar la función de la extremidad para conseguir la máxima independencia, a través de las siguientes técnicas:
- Férulas funcionales: en casos severos, para mejorar la circulación en el área y facilitar un buen posicionamiento de la extremidad durante el proceso rehabilitador.
- Movimientos activos suaves.
- Control del edema, a través de técnicas como la movilización (también puede utilizarse el vendaje o el kinesiotape).
- Técnicas de desensibilización.
- Programa de estrés por carga, compuesto por dos principios: scrubbing, que consiste en utilizar un cepillo de madera con la extremidad en apoyo (en miembro superior en posición cuadrúpeda, en miembro inferior en sedestación alta), y llevarlo hacia delante y a la posición inicial, en ejercicios progresivos en frecuencia y duración; carrying, que consiste en carga de objetos en el miembro afectado, durante la bipedestación o la marcha. La progresión se realiza a tolerancia del paciente. Posiblemente en España este programa entraría también dentro del tratamiento de fisioterapia.
- Trabajo de la amplitud de movimiento, la fuerza y la destreza: a través de tareas funcionales y la facilitación neuromuscular propioceptiva.
- Ergonomía y control postural.
- Entrenamiento de las Actividades de la Vida Diaria.

Fisioterapia

El fisioterapeuta puede ayudar al paciente a aumentar su rango articular, su flexibilidad y su fuerza, a través de un ejercicio progresivo. Colaborando con el terapeuta ocupacional para conseguir objetivos funcionales, el fisioterapeuta intenta mejorar todas las actividades de la vida diaria mediante el trabajo motor, como la reeducación de la marcha en CRPS de miembro inferior.
Está generalmente aceptado que la fisioterapia debe ser realizada dentro de los umbrales de tolerancia del paciente, y nunca cuando la extremidad no tiene sensibilidad (por ejemplo después de un bloqueo nervioso) o tiene una hipoestesia pronunciada.
Una ejecución inapropiadamente agresiva puede generar mucho dolor, edema y fatiga, y exarcerbar la inflamación y los síntomas simpáticos del CRPS. El uso de dispositivos de movilidad articular asistida, la inmovilidad o la aplicación prologada de hielo también pueden empeorar la sintomatología.

El principal objetivo en el protocolo de fisioterapia, según Oerlemans, es capacitar al paciente para conseguir el mayor control posible sobre sus síntomas.
- Enseñar cómo evitar los "estresores": demasiada inactividad o ejercicio excesivo, por ejemplo. Enseñar al paciente a distinguir cuándo el ejercicio es "demasiado" exigente y cuándo es "demasiado poco".
- Aumentar gradualmente la fuerza, sensibilidad, carga de peso.
- Enseñar técnicas de relajación y pautas de descanso.
- Terapia de exposición al dolor: ejercicios progresivos utilizando técnicas de fisioterapia para funciones corporales específicas.

- Técnicas de hidroterapia, TENS, acupuntura, etc.

Evidencia de la eficacia de la fisioterapia y la terapia ocupacional en la CRPS

Varios autores, como Baron y Wasner, o Birklein, argumentan la importancia de la fisioterapia y la terapia ocupacional en el tratamiento de la CRPS. Existen guías de tratamiento multidisciplinar que hablan de los efectos beneficiosos de la fisioterapia y la terapia funcional, concluyendo que son la base de un tratamiento eficaz del dolor.

La rehabilitación funcional pone su énfasis en la actividad física, la normalización de la sensibilidad y la normalización del tono simpático, con una progresión desde las intervenciones menos invasivas hasta la rehabilitación completa en todos los aspectos de la vida del paciente. Aunque los datos de estudios que avalan este tipo de intervención son aún modestos, sí muestran una evidencia científica sobre la importancia de la terapia funcional en la CRPS. Por ejemplo, varios estudios sugieren que pacientes con CRPS se beneficiaron de distintas técnicas de fisioterapia, incluyendo la terapia de estrés por carga y técnicas isométricas. Oerlemans el al., que estudiaron a pacientes con CRPS en miembro superior, concluyeron que tanto la terapia ocupacional como la fisioterapia eran eficaces en el manejo del dolor, la restauración de la movilidad y la reducción del deterioro. También Daly y Bialocerkowski hablan de la eficacia del manejo del dolor a través de la fisioterapia, combinada con la intervención médica, frente al grupo control.  En otro estudio, el 92% de los niños con CRPS con criterios de CRPS redujeron o eliminaron su dolor después de recibir terapia con movimiento activo. (1)

Los cambios en el procesamiento central, así como la heminegligencia están relacionados con este síndrome. Moseley sugiere que los elementos del CRPS indican un desequilibrio en los estímulos aferentes y su representación central, proponiendo la GMI (Graded Motor Imagery) para repararlo. Daly y Bialocerkowski apoyan con evidencia la eficacia de la GMI combinada con tratamiento médico. También la Terapia con Espejo, o Mirror Therapy, ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor a largo plazo.

Las tareas motrices, combinadas con técnicas de desensibilización y feedback propioceptivo, también han tenido resultados positivos en la reducción del dolor y la normalización de la propiocepción. Existe evidencia, según un estudio de Pleger el al., de que las técnicas de desensibilización producen cambios a nivel de la corteza sensitiva.

Bibliografía

1. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines: Harden RN el al. Pain Medicine 2013;
2. Síndrome de Dolor Regional Complejo. Tratamiento: Rodríguez- López MJ. Dolor neuropático. Reunión de Expertos. Cátedra Extraordinaria del Dolor "fundación Grünenthal" de las Universidad de Salamanca 2002;
3. Valoración del Síndrome de Dolor Regional Complejo: Benito. Artuzamonoa JM. Instituto de Formación Continua, Universidad de Barcelona.

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Terapia acuática: método Halliwick

Método Halliwick

La Terapia Acuática Halliwick^® (HAT) es un  programa de  (re)aprendizaje  motor  en el agua,  centrado en objetivos de los niveles CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, discapacidad y la salud), utilizando sus posibilidades mecánicas. HAT está basado en la evidencia y utiliza todos los elementos del razonamiento clínico. Además del CIF, sus objetivos siguen el llamado Programa de Diez Puntos y se basan en la mecánica de fluidos.

El concepto fue creado por James Mc Millan, ingeniero de mecánica de fluidos. Como cofundador de la Fundación Halliwick, la Asociación Internacional Halliwick y la IATF (Red Internacional de Terapia Acuática), destaca Johan Lambeck, fisioterapeuta y especialista en Terapia Acuática.

Mecánica de fluidos

La propia naturaleza del agua facilita a los pacientes la libertad de movimiento frente a las fuerzas a las que están sometidos fuera de ella. La intervención con HAT utiliza las propiedades mecánicas del agua como fluido:

- Turbulencia: la turbulencia aporta resistencia, de manera que provoca desequilibrios en el paciente.

- Flotabilidad: esta propiedad ofrece estimulación al sistema vestibular y a los procesos de integración sensorial, permitiendo que el paciente pueda cambiar de posición más fácilmente

- Efecto metacéntrico: las fuerzas de flotabilidad y de la gravedad facilitan efectos rotacionales, que se pueden utilizar, por ejemplo, para aumentar la carga.

Evaluación con CIF

La evaluación H ICF  (ver) se basa en la escala WOTA 2. La primera aún no cumple los requisitos para la validez científica, pero se relaciona con algunos puntos del CIF y ha sido completada con puntos de la evaluación de James Mc Millan.

Evaluación con escalas WOTA 1 y WOTA 2

Las escalas Water Orientation Test Alyn 1 y 2 son pruebas para la evaluación del ajuste y la función en el comportamiento acuático.

WOTA 2, la primera que se creó, evalúa, basándose en el método Halliwick, a los nadadores que pueden comprender y ejecutar instrucciones, mientras que WOTA 1 evalúa a aquellas personas que tienen capacidades funcionales limitadas, alteraciones cognitivas, o también a niños sanos hasta los 3 ó 4 años. En ellas se valoran actividades en el agua como soplar burbujas por la boca, la disposición a entrar en el agua, caminar a lo largo de la piscina, sentarse en el agua, control del equilibrio y movimiento, etc.

Programa de diez puntos

Basándose en esta valoración, se establecen unos objetivos y metas con el Programa de diez puntos, que comprende lo siguiente:
Basándose en esta 
- Ajuste Mental
- Control de Rotación Sagital
- Control de Rotación Transversal
- Control de Rotación Longitudinal
- Control de Rotación Combinada
- Empuje/ inversión mental
- Equilibrio en calma
- Deslizamiento con turbulencia
- Progresión simple
- Movimiento básico de Halliwick

Los vídeos de cada punto se pueden ver en este enlace.

Otros métodos de terapia acuática

Halliwick no es el único método de tratamiento en el agua. Aunque ya hablaremos de la terapia acuática en general más adelante, hay que mencionar los siguientes:

- Ai Chi (Tai Chi adaptado al agua)
- Watsu (basado en el Zen Shiatsu)
- Método Feldenkrais (un proceso de aprendizaje somático a través de la toma de conciencia del movimiento)
- Método de los anillos de Bad Ragaz (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en el agua)

Juegos de mesa: propuestas de ocio para personas con discapacidad física

Los juegos de mesa no son sólo una opción para niños. Existen juegos para adultos, que se presentan como una opción para divertirse en grupo. Creemos que según vamos creciendo debemos olvidarnos de jugar, pero estos medios de esparcimiento son una oportunidad para mantener vínculos, reír, fomentar la creatividad, disminuir el estrés y, por supuesto, combatir el aburrimiento.

Según una guía elaborada por AIJU, la mayoría de los juguetes valorados como accesibles necesitan adaptaciones o ayuda de terceras personas para ser utilizados. Sólo son adecuados tal y como se presentan,aproximadamente una quinta parte. En ella, podemos confirmar que la accesibilidad de los juegos disminuye conforme va aumentando la edad a la que se dirigen, siendo los juegos de ensamblaje o construcción y los juegos de reglas los menos accesibles, ya que suelen exigir mayor precisión y movimientos más finos.

En cuanto a videojuegos, cada vez existen más opciones de juego accesible, tanto para niños como para adultos. Pero hoy me he querido centrar en los juegos de mesa, opciones que sean accesibles para distintos tipo de discapacidad física en la que la persona con afectación motriz pueda disfrutar junto con sus amigos y/o familiares de un rato de ocio de forma independiente.

Por eso, presento algunas opciones que creo que son bastante accesibles, por lo menos en su mayoría, así como productos de apoyo que pueden facilitar el juego.

JUEGOS DE MESA "DISEÑO PARA TODOS"

Con esto me refiero a aquellos juegos que han salido al mercado y pueden adquirirse en cualquier juguetería o tienda especializada en juegos de mesa. En algunos puede ser necesaria la ayuda de otra persona pero de forma mínima, o pueden ser adaptados con las opciones que se ofrecen en el apartado de productos de apoyo que va a continuación de éste.

Scrabble electrónico:  el desafío consiste en apostar contra el otro equipo cuántas palabras se les van a ocurrir con el reto que el juego les ponga: por ejemplo, palabras que comiencen por CH y no contengan la S. Una vez le toque al equipo, éste tendrá que decir como mínimo tantas palabras como haya apostado. Tiene un botón que sirve como contador de palabras, pero no es esencial, y se puede encargar de pulsarlo la persona que no tenga discapacidad, sin que esto "entorpezca" el juego o limite la independencia del jugador.

Password: se juega por equipos. La persona tiene que tratar que la persona de su mismo equipo adivine el mayor número de palabras posibles que aparecen en la tarjeta, dando como pista una sola palabra cada vez. (Igual que en el programa de televisión). Por lo tanto, sólo hace falta poder hablar :)

Tabú: muy parecido al anterior. Hay que intentar que la persona del mismo equipo adivine una palabra definiéndola sin decir una serie de palabras que aparecen en la tarjeta. Con colocar las tarjetas en una adaptación para cartas (que muestro después, no hace falta ningún tipo de prensión.

Trivial Pursuit: es necesario que alguien mueva las fichas, tire el dado, o ponga "los quesitos", pero eso no es lo principal del juego, lo importante es acertar las preguntas :)

Rummy: este juego precisa de una prensión gruesa, puede valer la tenodesis. Dispone de su propia "adaptación" para colocar en un pequeño atril a la vista del jugador. El objetivo es colocar las fichas en escaleras o en tríos (según número /colores) de manera que el ganador es el que el primero se queda sin fichas

Parchís gigante: No sólo está diponible en ortopedias, sino también en muchas jugueterías. El tablero es mucho más grande, se coloca como un mantel, tanto las fichas como el dado son de mayor tamaño, por lo que no es necesaria la prensión de las manos para moverlas. Os dejo algunos enlaces donde se puede adquirir:

Puzles de ingenio.com

La didateca

PRODUCTOS DE APOYO O JUEGOS ADAPTADOS

La mayoría están en el catálogo del CEAPAT, aquí sólo he puesto una selección, pero si queréis consultar más opciones o dónde conseguirlos, podéis ir directamente a la página. 

Además, os recuerdo que en el CEAPAT (Centro de Referencia Estatal de Autonomía Personal y Ayudas Técnicas) ofrecen la opción de adaptar gratuitamente juegos y juguetes.

Pulsadores

Los pulsadores, que se pueden comprar o bien construir si tienes alguien "manitas en casa" (o como ya he comentado, pedir al CEAPAT), son interruptores que se pueden instalar de manera que puedan ser accionados de manera sencilla con cualquier parte del cuerpo, es decir, si se conserva movimiento en el cuello, con un simple toque de la cabeza accionaríamos el pulsador, conectado al juego que queramos (activar una luz, un botón del juego, un dado electrónico, etc.)

Dado electrónico:se acciona a través de un pulsador y de forma aleatoria se encienden led luminosos indicando el número del dado. Éste es un producto de apoyo magnífico para todos aquellos juegos que sólo están limitados por el uso del dado.

Juego de la Oca Adaptado:

El jugador puede moverse por las casillas a través de led luminosos que simulan la ficha, accionados a través de pulsadores. Es una opción perfecta para personas que no tienen movilidad en las manos, sin capacidad de prensión.

Juegos de cartas: existen cartas de mayor tamaño (en principio para personas con discapacidad visual, pero también facilitan la prensión), así como adaptaciones para mantener las cartas en una posición y no tener que sujetarlas en la mano. Sí que es necesario algún tipo de prensión, como la pinza subterminolateral, que puede ser suplida por el efecto tenodesis (los lesionados medulares C6, por ejemplo, pueden ser capaces de agarrar estas cartas),

También existen máquinas de barajar electrónicas.

Juego de damas: Sé que muchos me matarían con la mirada ahora mismo cuando vean la foto de una actividad funcional que pongo día a día en Terapia ocupacional, pero es un juego de damas que precisa o bien una prensión palmar o incluso sólo movimientos de codo para desplazar las fichas.

Tres en raya: sencillo donde los haya, pero no deja de ser entretenido y sólo hacen falta dos personas para jugar. Aquí hay una opción para desplazar las fichas con la mano sin necesidad de cogerlas.

Dominó:además de existir en el mercado juegos de dominó con fichas más grandes que facilitan el agarre, también hay soportes para mantenerlas colocadas.

Bueno, ¡por supuesto, existen muchas opciones más de juegos! Lo importante es que nos animemos a jugar más, se trata de una opción de ocio que entretiene, y no hace falta salir de casa para ello, así que... 

¡Todos a jugar!

Nuevas tecnologías: Wii y Kinect

Desde hace dos años hemos estado trabajando en lesión medular, traumatismo craneoencefálico y otras patologías neurológicas, incluso traumatológicas, con la consola Wii de Nintendo y, más recientemente, con la consola Kinect de Xbox.

No somos los primeros, ya hay unos cuantos estudios que demuestran el beneficio del uso de la consola Wii o de actividades de realidad virtual en un marco rehabilitador: Laver (2011) sugiere una mejora en MMSS y AVD. Mouawad (2010), Saposnik (2011), Celinder (2012), Hurkman (2011) confirman un aumento de la motivación, un incremento de los niveles de actividad y promoción de una vida saludable, así como mejora de la fuerza, capacidad cardiovascular, equilibrio y coordinación.

El funcionamiento de la Wii consiste en una barra de sensores de infrarrojos que recogen el movimiento a través del mando. Esto supone un feedback inmediato, ya que, aunque no en todos los juegos, el usuario puede ver cómo su personaje se está moviendo a tiempo real, ya sea con una barra de energía, directamente viendo a su Mii (avatar creado a partir de una amplia variedad de rasgos físicos), con puntuaciones en la pantalla, colores, etc.

¿Cuáles son los objetivos que se pueden marcar en nuestro trabajo con estas consolas? Esto depende de la patología y el problema principal: la misma actividad, en este caso un juego concreto de Wii, como Wii Sports, Just Dance o Zumba, puede desarrollar los siguientes componentes, según cómo llevemos a cabo el entrenamiento:

•Balance articular y muscular

•Coordinación

•Destreza

•Velocidad de movimiento

•Tolerancia al esfuerzo

•Equilibrio

•Control postural

•Integración visomotriz

•Otras

Pero en otro tipo de patologías, por supuesto, se podrán tener como objetivos otras
componentes, como la lateralidad, el esquema corporal, el tono muscular, control motor,
la transferencia de cargas en miembros inferiores, etc.

En mi opinión, merece mención especial Wii Fit, que permite a la persona jugar sobre una tabla, la BalanceBoard, y es ideal para el trabajo de transferencia de cargas, equilibrio, lateralidad, control postural y esquema corporal. Se puede entrenar en bipedestación, y en algunos juegos en sedestación sobre la tabla. Es un trabajo muy selectivo al que veo potencialmente grandes beneficios, el tiempo que he podido trabajar con él.

¿Qué ventajas encontramos entonces? Desde nuestra experiencia puedo decir que hay beneficios físicos (como los anteriormente mencionados), pero no sólo eso.Desde terapia ocupacional se puede trabajar en múltiples posiciones en función del objetivo de nuestro paciente. Por ejemplo, en una tetraplejia de nivel C6 ASIA A, podemos trabajar, con el mismo juego de tenis de mesa, o bien los movimientos funcionales de la musculatura residual del miembro superior (hombro, codo y extensión de muñeca), si la persona entrena en sedestación en su silla, o bien podremos trabajar el equilibrio de tronco si la misma actividad se realiza en sedestación en camilla sin apoyo de la espalda. Esta versatilidad facilita la labor del terapeuta así como que permite variaciones en el proceso rehabilitador del paciente, y así no caer en la rutina. Y no sólo la variedad de posiciones, que permiten intervenir directamente al terapeuta en la actividad, sino las posibles adaptaciones que se pueden hacer a los mandos (a través de manoplas, casco, cinchas, etc.)

Al tratar el objetivo de forma lúdica, la actividad se hace más entretenida, y por ello creemos que existe una mayor motivación cuando se propone esta forma de trabajo. Además, ese feedback del que hablaba anteriormente, los resultados en forma de puntuación, el paso a niveles superiores, etc., promueven que la persona tenga más ganas de volver a jugar y, por lo tanto, que adquieran un mejor vínculo con el tratamiento (adherencia o adhesión al tratamiento). Y, evidentemente, esto supone una nueva alternativa de ocio para el usuario, que incluso llega a comprar el producto para jugar en su casa.

¿Qué hay de malo entonces? Todo tiene sus inconvenientes, y yo no soy comercial de Nintendo, así que puedo decir que sería ideal poder regular y elegir tanto los niveles como la velocidad del movimiento; el uso de botones, que siempre dificulta el uso a las personas que no tienen movilidad digital, y la combinación siempre o casi siempre de varias articulaciones, sin poder elegir dejar una "aparte".Que el mando sea más o menos sensible puede considerarse tanto como ventaja como un inconveniente, ya que beneficia al que tiene un control motor pobre pero perjudica al que tiene que trabajar movimientos más precisos. 

Y, por supuesto, siempre será considerada como un elemento de rehabilitación en el momento en el que sea el terapeuta el que enfoque y plantee el juego de forma que se trabajen los objetivos marcados en la planificación del tratamiento.

Con  Kinect, he de decir que no tengo tanta experiencia con ella como con Wii. De momento, parece menos accesible para usuarios en silla de ruedas, ya que le resulta complicado detectar a la persona cuando está sentada, incluso si está sentada en una silla normal. Además, muy pocos juegos permiten al usuario jugar sólo con los miembros superiores. 
Por otro lado, el hecho de que no exista mando, sino que los sensores detectan directamente los movimientos de la persona, hacen que el feedback sea excelente, a tiempo real. Para personas que pueden permanecer en bipedestación, me parece un medio excelente para trabajar el equilibrio, coordinación, esquema corporal, integración sensoriomotriz, velocidad de movimiento, tolerancia al esfuerzo, control postural, lateralidad, etc. (en cuanto a beneficios físicos).

Al igual que Wii, integra movimientos muy funcionales, que combinan varias articulaciones y grupos musculares, algo esencial a la hora de trabajar actividades de la vida diaria, en las que me atrevería a decir que nunca utilizamos un solo músculo de forma selectiva, sino un conjunto de ellos que dependen a su vez de la estabilización de otros.
Por otra parte, también tiene la opción de jugar con varias personas a la vez, al igual que algunos juegos de Wii, con la diferencia de que Kinect no permite que haya otra persona cerca ajena al juego, en este caso el terapeuta, que debería poder tener la posibilidad de acercarse al paciente para poder corregir, facilitar, o incluso proteger en el caso de que exista riesgo de caída.

Conclusiones: ambas consolas permiten trabajar desde la terapia ocupacional y la fisioterapia componentes físicos, dentro de un plan de tratamiento y bajo la supervisión del terapeuta, en un contexto motivador que favorece la adhesión al tratamiento, sobre todo en procesos de rehabilitación de larga duración. 

Más información:
- Podéis consultar el artículo Realidad Virtual Aplicada en Rehabilitación: la Wii™ como Herramienta de Terapia Ocupacional en Personas con Lesión Medular, presentado en el reciente congreso DRT4all de 2013 (V Congreso Internacional de Diseño, Redes de investigación y Tecnología para todos). Autores: Marta Pérez Seco, Belén Gómez Saldaña, Almudena Redondo Sastre. Departamento de Terapia ocupacional. Fundación del Lesionado Medular, Madrid.

- También podéis consultar a David Mizukubo, con quien tuve el placer de trabajar también en este proyecto.

- Otro blog que habla específicamente de rehabilitación con Wii es WiiHab (advierto que está en inglés).

- Nuestras compañeras de Red Menni de Daño Cerebral y María Plasencia (@maria_pla_ro) , que compartió su experiencia con nosotros en las Jornadas de Bajo Coste de Albacete en 2012.
- Más artículos: Mejora de habilidades en pacientes con ACV