Las neuronas espejo II: Graded Motor Imagery

Como ya hablamos previamente en el post sobre neuronas espejo, este tipo de células nerviosas se activan al imaginarnos moviendo una parte de nuestro cuerpo, incluso al ver a otras personas realizar un movimiento. Es más, se habla de una activación cortical de las mismas áreas que se activan cuando nos movemos, sólo con que un objeto entre en nuestro campo visual motriz, es decir, dentro de un espacio personal que permita un alcance. Incluso "la representación cortical del espacio corpóreo puede llegar a incluir los instrumentos empleados por el sujeto", según Rizzolatti. Parece simple, pero esto supone un avance y un cambio sustancial en la perspectiva del abordaje rehabilitador del miembro superior en cualquier lesión neurológica. La organización de los campos receptivos visuales de las neuronas tiene una función anticipatoria.

El pionero en utilizar un espejo como terapia fue Ramachandran cuando, al estudiar un caso de dolor de miembro fantasma, se le ocurrió introducir la imagen del lado no amputado a través del reflejo del espejo. Con ello, utilizaba el feedback visual para "contradecir" las señales sensitivas que llegaban del miembro amputado al lóbulo parietal, encargado de ese mecanismo de servocontrol para las señales de movimiento que manda la corteza motora.

El tratamiento a través de las neuronas espejo aún no está totalmente protocolizado. Sin embargo, en muchos estudios se habla del proceso de Graded Motor Imagery, es decir, una visualización motriz graduada.

Basándose en esta activación neuronal con la visualización del movimiento, la Graded Motor Imagery propone lo siguiente:

- Explicit Motor Imagery: se trata de pensar o imaginar nuestro propio movimiento, sin estar realizándolo. la más recomendada es intentar sentir, en primera persona, los propios movimientos y posturas, sin llegar a realizar el movimiento. Se propone imaginar el movimiento en primera persona antes que observar el movimiento de una tercera, ya que se produce mayor activación en la primera opción. 
- Implicit Motor Imagery: mirando una imagen de la mano más afectada o de la menos afectada, decidir cuál de las dos es y mover mentalmente una de las dos, según algunos criterios.
- Mirror Therapy: la colocación del miembro más afectado detrás del espejo, provocando que el reflejo de éste sea la imagen del miembro sano, crea el efecto de que es el afectado el que estamos viendo. Primero, se recomienda empezar con posiciones más estáticas, para luego pasar a movimientos en todo su rango, y a la función.  

La progresión ideal consistiría en los siguientes pasos:

1. Observación de movimientos.
2. Implicit Motor Imagery (discriminación izquierda/derecha)
3. Explicit Motor Imagery

4. Mirror Therapy.
4. Recuperación de la función.

Evidencia científica y Bibliografía

Según las revisiones bibliográficas consultadas, existe evidencia de una mayor recuperación en el uso de la mano utilizando la combinación de terapia convencional y Mirror Therapy en pacientes con accidente cerebrovascular, en el dolor de miembro fantasma y el dolor de CRPS, respecto a la terapia convencional. No hay evidencia de efectos beneficiosos en pacientes con daño cognitivo moderado- severo, pero sí cuando existen déficits leves (El paciente debe poder comprender  y realizar órdenes simples).

- Moseley, Butler, Beames, Giles: The Graded Motor Imagery Handbook. Noigroup Publications (2012).

- Harrison- Beard C: Effectiveness of Mirror Therapy in Recovery of Functional Movement After Stroke. Physical Function CATs (2011).

- Rizzolatti G, Sinagua Corracio: Las neuronas espejo: los mecanismos de la empatía emocional. Ed. Paidos Iberica (2006).

- Ramachandran VS: Lo que el cerebro nos dice. Ed. Paidos Iberica (2012).

Las neuronas espejo

¿Tienes ganas de bostezar? La explicación podrían ser las neuronas espejo ¿sabes por qué?

Llevamos muy poco tiempo, apenas desde principios de los 90, conociendo la existencia de las neuronas espejo. Fue el equipo de Giacomo Rizzolatti quien, estudiando el cerebro de monos, observó que este grupo de células también se activaba cuando el animal observaba a otros ejecutar un movimiento.

Fragmento de una entrevista a Rizzolatti:
 "Las neuronas espejo te ponen en el lugar del otro":
 Boto A. El País; 2005.

Vilayanur S. Ramachandran, uno de los padres  de la Terapia con Espejo (Mirror Therapy), llegó a afirmar que "El descubrimiento de las neuronas espejo hará por la psicología lo que el ADN por la biología", y es cierto que ha marcado un antes y un después en el mundo de la neurociencia: por fin, explica las bases de la imitación y la empatía, y nos define como seres sociales.

¿Qué son las Neuronas Espejo?

El 25% de las neuronas del cerebro son neuronas espejo. Estas neuronas se activan cuando pensamos en movernos, o incluso cuando vemos a alguien realizar un movimiento.

Están detrás del aprendizaje del movimiento, de cómo intuimos lo que otra persona está sintiendo, e incluso las emociones que sentimos, por ejemplo, al ver una escena de una película (cuando alguien se hace daño, cuando alguien ríe, etc.). Es decir, se asocian con la empatía, el comportamiento social y la imitación, aunque todavía no existe consenso sobre la relación que tienen con estas funciones cognitivas. 

Localización 

En la investigación inicial con monos, estas neuronas se localizaron en el área F5 de la corteza prefrontal, aunque más adelante se localizaron en el lóbulo parietal inferior. En los humanos, parece que las neuronas espejo se encuentran fundamentalmente en el área de Broca (lóbulo frontal), relacionada con la producción motriz del habla y el procesamiento del lenguaje, y en el lóbulo parietal inferior. 
Según Di Pellegrino (1992), Rizzolatti (1996), Jeusers (2004), estas células han sido encontradas en áreas de la corteza premotora (observación e imitación de movimientos) y en la corteza somatosensorial.
También se han propuesto mecanismos de activación en la circunvolución superior temporal, la precuña y el cíngulo posterior de la corteza, potencialmente relacionados con la conciencia de uno mismo y la atención espacial.


Activación

- Con la ejecución de un movimiento.
- Observación de otras personas realizando un movimiento: se activan las mismas estructuras cerebrales que si realizamos el movimiento nosotros mismos.
- Práctica mental de tareas motrices.


Un estudio a través de IRMF (imagen por resonancia magnética transcraneal), demuestra que la observación de movimientos realizados por otra persona activa de forma diferente el cerebro, según la persona que los percibe (Calvo- Merino et al. 2005): las neuronas especulares de personas que realizaban habitualmente danza se activaban en mayor grado que las de las personas que no lo hacían, cuando veían a otra persona realizar los pasos del baile. También se demostró que la práctica de tareas motrices por personas del mismo sexo producía mayor activación.

Utilización de las neuronas espejo para la intervención clínica

La función de estas células ya se está aprovechando para la rehabilitación en distintas afectaciones. Lo más estudiado hasta ahora ha sido:
- Dolor de miembro fantasma.
- Síndrome de dolor regional complejo.
- Dolor neuropático en general.
- Accidente cerebro vascular: especialmente a la hora de intervenir en el movimiento del miembro más afecto, aunque los hallazgos que relacionan las neuronas espejo con los mecanismos asociados a la conciencia de uno mismo y la atención espacial podrían abrir nuevas intervenciones en heminegligencia y otros componentes cognitivos.
- Autismo: muchos investigadores están relacionando este síndrome con un déficit en las neuronas espejo. De hecho, ya hay estudios que demuestran una menor activación de dichas células en estas personas.

Más adelante, hablaremos del abordaje en rehabilitación mediante la Mirror Therapy y las técnicas de visualización. 

Más información:

- Rothgangel AS et al: The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. International Journal of Rehabilitation Research (2011); 34:1-13.

- Entrevista a Marco Iacoboni, uno de los pioneros en la investigación de las neuronas espejo,en el programa Redes de Eduard Punset:

http://www.rtve.es/alacarta/videos/redes/redes-mentes-conectadas-sin-brujeria/748264/

- Rizzolatti G, Sinagua Corracio: Las neuronas espejo: los mecanismos de la empatía emocional. Ed. Paidos Iberica (2006).

- Ramachandran VS: Lo que el cerebro nos dice. Ed. Paidos Iberica (2012).

- Ramachandran VS: Los laberintos del cerebro. Ed. La libre de marzo (2008).

- García- García E: Neuropsicología y educación. De las neuronas espejo a la teoría de la mente. Revista de Psicología y Educación (2008); 1: 69-90.

- A Boto: "Las neuronas espejo te ponen en el lugar del otro". El País (2005).

- Rincón de la psicología: http://www.rinconpsicologia.com/2014/01/las-neuronas-espejo-que-son.html

- Cornelio- Nieto JO: Autismo infantil y neuronas en espejo. REV NEUROL (2009); 48: 27-9.

Dolor crónico. ¿Qué es el dolor neuropático?

¿Qué es el dolor neuropático?

- La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el dolor neuropático como "dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso" 
- Posteriormente, The Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) lo redefinió como "dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial". 


- Expresión de plasticidad maladaptativa del sistema nervioso que produce una serie de cambios que constituyen un estado de "enfermedad neuronal".

Según van Hecke (4), la prevalencia estimada de dolor con características neuropáticas en la población general está entre el 6,9 y 10%. 

¿Cómo se manifiesta el dolor neuropático?

- Dolor espontáneo, continuo o intermitente.
- Puede ser quemante, paroxístico, como de descargas eléctricas, o como un dolor provocado.

- Síntomas autonómicos: sudoración, enrojecimiento, tumefacción.
- Alteraciones sensoriales, signos negativos: cuando existe un daño nervioso, disminuye la aferencia sensorial de los estímulos sensitivos.
- Alteraciones sensoriales, signos positivos: Disestesia, alodinia, hiperalgesia, hiperpatía, hipersensibilidad localizada.
- Alteraciones del sueño: suelen acompañar la sintomatología dolorosa.

Hiperpatía	Aumento de la respuesta al estímulo doloroso
Disestesias	Sensación dolorosa en ausencia de estímulo (quemante, eléctrica, cuchillada, ardor)
Hiperalgesia	Incremento de la percepción en la intensidad del impulso doloroso
Hipoestesia	Reducción de la sensibilidad al tacto
Alodinia	Dolor inducido por un estímulo no doloroso (contacto con la ropa, por ejemplo)
Radiculalgia	Dolor a lo largo de la distribución de una o varias raíces sensitivas
“Trigger point” o punto gatillo	Área de hipersensibilidad situada en el músculo o tejido conectivo

Tabla I. Definiciones de términos utilizados habitualmente en el campo del dolor neuropático. Según Cruciani y Nieto(5) y los expertos de la Cátedra Extraordinaria del Dolor de la Univeridad de Salamanca (11).

"Clasificación" del dolor:


- van Hecke et al (4), en su revisión sistemática, clasifican el dolor neuropático en dos grandes grupos:

1.   Dolor crónico con características neuropáticas.
2. Dolor neuropático asociado a condiciones concretas (neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, neuropatía periférica asociada a diabetes, neuralgia glosofaríngea...)

Esta clasificación es interesante a la hora de distinguir a grandes rasgos los tipos de dolor neuropático, teniendo como finalidad el estudio y la investigación para la mejora del tratamiento del dolor.

- Costigan et al (1) realizan otra clasificación más detallada:

1. Dolor nociceptivo: en concordancia con la teoría de especificidad de la que se habla más adelante, se define como una sensación desagradable (lo suficiente como para no ser ignorada) que se transmite a través de vías nociceptivas especializadas. Ocurre sólo como respuesta a un estímulo doloroso y cesa cuando éste se detiene, es decir, no se mantiene en el tiempo una vez el estímulo desaparece. 

2. Dolor inflamatorio: en este caso no sólo hay estímulo doloroso sino que ya se produce un daño tisular, con su consecuente respuesta inflamatoria. Así, para ayudar a proteger y reparar la zona dañada, los estímulos que habitualmente no producen dolor, ahora lo producen. 
Esta modificación en el umbral de dolor, que ahora es más bajo, sucede en el área de la inflamación y en la contigua, debido a la plasticidad de los nociceptores y las vías centrales.
Lo normal es que el dolor inflamatorio desaparezca una vez resuelto el daño del tejido, aunque puede prolongarse durante un tiempo.

3. Dolor disfuncional: se habla de un dolor que no es adaptativo, es decir, que ni protege ni apoya la reparación tisular, sino que está causado por un mal funcionamiento del sistema somatosensorial.

4. Dolor neuropático: en este caso, la pérdida de función y el dolor están íntimamente relacionados. Se trata de una reacción del sistema nervioso a un daño neural. 
Se distingue entre dolor neuropático periférico (a partir de lesiones del sistema nervioso periférico, como los causados por traumatismos, enfermedades metabólicas, infecciones, etc.) y el dolor neuropático central (lesión medular, ACV, esclerosis múltiple...). Se conocen también como síndromes neuropáticos el Síndrome de Dolor Regional Complejo y el Dolor de Miembro Fantasma.

Tanto el dolor disfuncional como el neuropático tienen en común los siguientes aspectos:
- Sumación temporal progresiva en respuesta a un estímulo repetido.
- Extensión espacial.
- Disminución del umbral del dolor.


Teorías sobre el dolor:

Según Cerveró (2) Existen, a grandes rasgos, dos teorías sobre los mecanismos de dolor anormal, que en algunos aspectos se contradicen.